A insuficiência cardíaca congestiva refratária a tratamento clínico tem no transplante cardíaco ortotópico a sua melhor opção cirúrgica. Escassez de doadores, morbidade significativa associada com a terapêutica anti-rejeição, aterosclerose coronária e custos consideráveis associados com o transplante são fatores responsáveis pela sua limitada aplicação. Para os que se encontram na lista para transplante, o período de espera de 6 meses a 1 ano pode levar à deterioração hemodinâmica e expressivo número de mortes. A sobrevida, na lista de espera, pode ser de 46% em 1 ano (1). Afora isso, um significativo número de pacientes tem contra-indicação para transplante, por apresentar hipertensão e resitência pulmonar elevadas. A ventriculectomia parcial esquerda (VPE) (2, 3), restaurando o raio do ventrículo esquerdo e melhorando, assim, a relação massa-volume e o desempenho sistólico, pode propiciar diminuição da pressão e da resistência arterial pulmonar, em alguns pacientes.

Medically refractory heart failure is traditionally managed with cardiac transplantation although some limited success has also been obtained in selected patients with alternative surgical options. Scarce donors, significant morbidity secondary to the antirejection therapy, post-transplantation coronary disease and the high costs of transplantation programs, all together are limiting factors. For those on the waiting list of transplantation the one year mortality may be as high as 46%. Furthermore, a significant number of patients have contraindication to transplantation due to severe pulmonary arterial hypertension and elevated pulmonary vascular resistance. Partial Left Ventriculectomy (PLV) attempts to relieve symptoms of congestive heart failure by reducing left ventricular dimensions and mass and restoring the normal mass-to-volume ratio of the left ventricle. As a consequence, cardiac index and forward ejection fraction increase thus unloading the pulmonary vascular bed. The ultimate result is a decrease in both pulmonary arterial pressure and resistance, in some patients.

A estimulação de dupla câmara (DDD) com eletrodo único usando eletrodo atrial flutuante está limitada em função dos altos limiares encontrados para captura atrial. Avaliamos um sistema novo de cabo eletrodo para estimulação atrial que utiliza dois anéis atriais com pulsos de onda quadrada simultâneos unipolares lançados com polaridade oposta. O primeiro pulso é aplicado ao pólo distal do eletrodo e é positivo, o segundo pulso é aplicado ao pólo proximal do eletrodo e é negativo, ambos em relação à carcaça do gerador. O atraso entre os dois pulsos é programável entre 0,0 ms e 1,0 ms. A distância entre os anéis a nível atrial é de 10 mm e a distância entre o pólo distal atrial e o eletrodo ventricular unipolar pode ser selecionado entre 11, 13 e 15 cm. O posicionamento dos anéis a nível atrial é selecionado de acordo com a medida do limiar de estimulação do pulso bifásico simultâneo, incluindo manobras respiratórias para confirmar a captura/sense contínuos. O gerador de pulso tem uma única conexão para o eletrodo e a capacidade de aplicar os pulsos programáveis de onda quadrada com polaridades opostas, com atrasos programáveis de 0,0 a 1,0 ms. O gerador pode ser programado para estimulação VDD com eletrodo único. Este sistema foi implantado em 4 pacientes com bloqueio AV total e função sinusal normal. Os limiares de estimulação atrial e diafragmático foram medidos com várias configurações do pulso, larguras e atrasos, intra e pós-operatórios. A porção média do átrio direito foi selecionada como a melhor posição para os anéis atriais com captura contínua durante inspiração profunda. As medidas intra-operatórias e pós-operatórias (48 horas) foram: Limiar Intra-operatório Pós-operatório atrial unipolar 3,2 + 0,47 V não realizada atrial (bifásico simultâneo) 1,6 + 0,37 V 3,37 + 0,84 V diafragmático acima de 7 V 5,21 + 0,3 V sense de onda P 2,35 + 1,3 mV 1,27 + 0,8 mV Os pacientes tiveram alta com o gerador programado no modo VDD. A evolução de 30 dias após o implante mostrou perda de captura atrial transitória durante inspiração em 1 paciente, apesar da ausência de outras variações no limiar, comparado com a evolução de 48 horas pós implante. Em conclusão, a estimulação bifásica simultânea reduz o limiar de estimulação atrial, ao mesmo tempo em que mantém o sense atrial adequado com uma margem de segurança em relação à estimulação diafragmática.

Single lead, dual chamber (DDD) pacing with an atrial floating electrode is limited by high atrial capture thresholds. We evaluated a new atrial stimulation lead with two atrial ring electrodes on a single lead and overlapping unipolar square wave pulses of an opposite polarity. The first pulse is applied to the distal electrode and is positive, the second pulse is to the proximal electrode and is negative, both with respect to the pacemaker housing. The delay between the two pulses is programmable between 0.0 ms to 1.0 ms. The distance between the atrial electrode rings is 10 mm and the distance from the distal atrial ring to the unipolar ventricular electrode can be selected to be 11, 13 or 15 cm. The positioning of the atrial ring is selected according to the measured overlapping biphasic pulse thresholds, including respiratory maneuvers to confirm continuous capture/sensing. The pulse generator has a single lead connection and the capability of delivering the two atrial square wave opposite programmable pulses, with delays from 0.0 to 1.0 ms. The generator may be programmed to the single lead unipolar VDD mode. This system was implanted in 4 patients with complete AV block with normal sinus mode fuction. Atrial and diaphragmatic thresholds for various pulse configurations, widths and delays were measured intra and postoperatively. The midportion of RA was selected as the best location for the atrial rings with continuous capture during deep inspiration. The intra and postoperative (48hrs) measurements were: Threshold Intra-op POstop. (48hrs) Atrial unipolar 3.2 + 0.47 V not measurable Atrial (overlapping biphasic) 1.6 + 0.37 V 3.37 + 0.84 V Diaphragmatic above 7 V 5.21 + 0.3 V wave sensing 2.35 + 1.3 mV 1.27 + 0.8 mV The patients were discharged in the VDD mode. Evaluation thirty days after showed transient loss of atrial capture during inspiration in one patient in spite of absence of other threshold changes compared to the 48 hours evaluation. In conclusion, overlapping biphasic stimulation reduces the atrial pacing thresholds while maintaining adequate atrial sensing with a safe margin regarding diaphragmatic stimulation.

Aneurismas da aorta ascendente (AAA) e dissecções agudas da aorta (DAA) são defeitos que cursam com insuficiência valvar aórtica (IAo) na maioria dos pacientes, geralmente causada por vários mecanismos. Em 30% a 50% dos casos, os folhetos aórticos são morfologicamente normais, possibilitando a reconstrução através do reimplante da valva e das artérias coronárias em um tubo corrugado de Dacron e pericárdio bovino. Descrita por Tirone David, esta técnica evita a prótese valvular e, provavelmente, nos casos de AAA, corrige definitivamente os mecanismos envolvidos. No período de novembro de 1994 a dezembro de 1995 operamos 11 pacientes, que foram assim divididos: Grupo I: DAA, 5 pacientes, todos com o Tipo 1 de DeBakey, sendo 4 agudos e 1 crônico; Grupo II: AAA, 6 pacientes, a maioria com idade acima de 50 anos. No Grupo I empregamos hipotermia profunda, parada circulatória total e perfusão cerebral retrógrada. No Grupo II usamos hipotermia moderada a 28oC. Em ambos a proteção miocárdica foi realizada através de infusão anterógrada intermitente e isotérmica de solução cardioplégica sangüínea associada a solução salina gelada no pericárdio. Dois (18,2%) pacientes faleceram na fase hospitalar e 1 (9%) tardiamente, todos do Grupo I, e 8 vêm sendo acompanhados, com tempo máximo de 13 meses de seguimento. Todos os pacientes sobreviventes (9/11) foram submetidos a estudo ecocardiográfico antes da alta e nenhum apresentou disfunção valvar aórtica. Em dezembro de 1995, todos que sobreviviam (8/11) foram reavaliados por ecocardiografia e os resultados são mostrados neste trabalho. Concluímos que o reimplante da valva aórtica descrito por David é um método efetivo de tratamento da IAo associada aos AAA e DAA. Mesmo sendo pequeno o número de pacientes e o seguimento desta série, acreditamos que a tentativa de evitar o implante de próteses valvulares é encorajadora para ambos, cirurgião e paciente, em um seleto número de casos.

Aneurysms of the root and ascending aorta (AAA) and acute aortic dissections (AAD) are usually associated with valvular aortic insufficiency (VAI) in a large number of patients, caused by a variety of machanisms. In 30% to 50% of these cases the aortic leaflets are morphologically normal and can be spared using the technique of reconstruction of the root and ascending aorta plus the reimplantation of the aortic valve and the coronary arteries in a composite Dacron and bovine pericardium tubular graft. This technique, described and proposed by Tirone David, avoids valve replacement and, in some cases of AAA, may definitely correct the mechanisms involved in the disease. From November 1994 to December 1995, 11 patients were operated upon this technique and divided in two main groups: Group I - AAD, 5 patients, all with Type I DeBakey, 4 with acute and 1 with chronic dissection; Group II - AAA, 6 patients, the majority being over 50 years old. The surgical technique, concerning the Group I, included profound hypothermia (all cases), total circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion, (3 cases). In Group II we used moderate hypothermia at 28°C. In both groups the myocardial protection was performed with intermittent antegrade isothermic blood cardioplegia delivered each 10 minutes, associated with iced saline into the pericardium. There were two operative deaths (18.2%) and one late death (9%), all from the Group I, and 9 were discharged from hospital (81.8%) with a maximum follow-up period of 13 months. All patients (9/11) had colour ecodopplercardiographic evaluation before discharge and none of them had aortic valvular dysfunction. The Eco studies were repeated for all surviving patients (8/11) in December 1995, and the results are shown in this paper. We conclude that the aortic valve-sparing operation described by Tirone David is a very reliable and effective method of treatment of the VAI associated with AAA and AAD. Although the number of patients is small and the follow-up period is short in this series, we believe that the efforts to avoid valve replacement in these patients is encouraging for both, the surgeon and the patient, in carefully selected cases.